下痢ではなぜ代謝性アシドーシス、低カリウム血症になるのでしょうか？ポイントは下痢は体液の喪失という点です。下痢があると体液はどのように変化するのでしょうか？

まずは低カリウム血症と高Cl性代謝性アシドーシスをおえさよう

ここで、下痢便の電解質濃度を見てみましょう。電解質濃度は

とされています。ここで、注目して欲しい濃度は[K]です。血清濃度(4 mEq/L)と比較して、大幅に多いことがわかります。また、腸液にはHCO3が多く含まれます。つまり、下痢はKとHCO3を喪失するということです。よって、大量の下痢を生じると

を呈します。輸液としては、体液量の補正、Kの補給、HCO3の補充が重要になります。この記事ではこれらを理解できればよいでしょう。

理解を深めたいという方のために高Cl性代謝性アシドーシスを簡単にみていきましょう。

高Cl性代謝性アシドーシスって？

代謝性アシドーシスでは、[HCO3]が減少しています。基準値 24mEq/l ですから、24より下回っているのところは、高AG性代謝性アシドーシスと共通のところです。アシドーシスですから、pH↓も共通です。pH↓,HCO3↓ である場合に、高AG性代謝性アシドーシスなのか高Cl性代謝性アシドーシスなのか、わかるとよいですね。(後述するアニオンギャップの出番です)

まずは、高Cl性代謝性アシドーシスをみてみましょう。

下痢が原因で高Cl性代謝性アシドーシスになるのでしたね。これは、HCO3の喪失が原因でした。HCO3が失われた結果、陰イオンの不足を補うためにClが補充されます。

AG(アニオンギャップ)ってどこかに出てきましたか？用語として、高Cl性代謝性アシドーシスのことを正常AG性代謝性アシドーシスとも言いますが、AGではなく、Clに着目して覚えられる点で高Cl性代謝性アシドーシスのほうが良いのかなと個人的に思います。

実際に高Cl血症を呈していれば、例えば Cl 120 mEq/L の数値を見た時に高Cl性代謝性アシドーシスと想起されやすくなるでしょう。

では、高AG性代謝性アシドーシスとどう違うのでしょうか。

スタート地点が違う

高AG性代謝性アシドーシスは、血中の酸の増加が原因です。そのまま不揮発酸が増えたからアシドーシスに傾くのです。

（先ほどの、高Cl性代謝性アシドーシスは何がスタートでしたか？HCO3の喪失でしたね。）

高AG性代謝性アシドーシスでは、血中に酸が放出します。仮にその酸をHAとすると

HA ↔ H⁺ + A^-

と血中では解離します。緩衝作用でHCO₃^-が消耗されます。

H⁺ + A^- + HCO₃^-  → H₂CO₃^- + A^-

ということは、血中に不揮発酸HAが放出されればされるほど、HCO₃^- は消耗されA^-は増加することになります。A^-は陰イオン(anionのA)ですので、HCO₃^-担っていた電荷をClで補正する必要はないんですね。ちなみにアニオンギャップとはanion(陰イオン)のギャップです。簡略化して書くと

AG ＝ Na⁺-Cl^--HCO₃^- 

代謝性アシドーシスなのですから、前提としてHCO₃^-は低下しているはずです。ですので、AGが上昇しているということはClが不変を示唆します。前述のとおり、pH↓,HCO3↓ である場合に高AG性代謝性アシドーシスなのか高Cl性代謝性アシドーシスなのか、その鑑別点にAGが使えます。ちなみにAGの基準値は12±2ですので 12とおぼえましょう。

代謝性アシドーシス かつアニオンギャップ増加

→HCO₃^-の低下 かつClは不変

→ Cl、HCO₃^-以外の陰イオンの増加

→ 不揮発酸の増加を示唆

比較

簡単に対比して終わりにしましょう。

Shunsuke Esaki

臨床実習の傍ら、Webサービスを運営している医学生。将来の夢は学校をつくること。琴線を記録するサービス kotonohaを製作しました。（俺、この戦争が終わったらスタートアップするんだ...）
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