ANCA関連血管炎とは、血管炎症候群のうちANCA（抗好中球細胞質抗体）が陽性であるものである。ANCA関連血管炎には
- MPA 顕微鏡的多発血管炎
- EGPA 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症<旧: Churg-Strauss症候群>
- GPA 多発血管炎性肉芽腫症<旧: Wegener肉芽腫症>
の３つがある。
ANCA関連血管炎を比較してみよう！
| MPA | EGPA | GPA | |
| 和名 | 顕微鏡的多発血管炎 | 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 | 多発血管炎性肉芽腫症 |
| 好発年齢 | 50 ~ 70歳(高齢者) | 10〜60代の成人(幅広い年齢層) | 30〜50代の中高年 |
| 背景 | 高齢者の不明熱
尿路感染症や腎機能障害として治療されていたが... |
喘息 or アレルギー性鼻炎 必発
(アレルギー素因) |
難治性鼻炎、副鼻腔炎 |
| ANCA | MPO-ANCA(P-ANCA) | MPO-ANCA が多い | PR3-ANCA(C-ANCA) |
| 鑑別点 | 好酸球は増加しない
腎障害(急速進行性糸球体腎炎) 肺症状(肺胞出血、間質性肺炎) |
好酸球 ↑↑
IgE↑ 腎障害はきたしにくい |
鼻(上気道)に基礎疾患
ハナハジメ(鼻→肺→腎) |
| 病理 | <腎所見>
フィブリノイド壊死と細胞性半月体 |
少血管周囲に好酸球浸潤を伴う壊死性血管炎と肉芽腫 | 鼻粘膜生検で巨細胞を伴う壊死性血管炎と肉芽腫 |
| 腎症状 | 急速進行性糸球体腎炎 | 腎症状はきたしにくい | 急速進行性糸球体腎炎(腎不全に至りやすい) |
医師国家試験的には
| MPO-ANCA(+) | PR3-ANCA(+) |
| MPA 顕微鏡的多発血管炎
もしくは EGPA 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 |
GPA 多発血管炎性肉芽腫症 |
血管炎による症状
非特異的な全身症状として発熱(38~39℃)、全身倦怠感、体重減少などがあげられる。その他、臓器症状として紫斑、消化管出血、多発単神経炎、多関節炎などが挙げられる。
ANCA関連血管炎それぞれの特徴や鑑別点
MPA 顕微鏡的多発血管炎
MPAは高齢者！
ざっくりこれくらいで良いかもしれない。MPAは高齢者の不明熱で紹介されるケースが多い。
急速進行性糸球体腎炎を呈する
数週から〜数ヶ月の単位で進行するのが急速進行性糸球体腎炎。
MPAの国家試験108D33
76歳の女性
両下肢のしびれ感を主訴に来院した．5週前に両足先のしびれ感を自覚し，その後しびれ感は徐々に上行した．3週前から37℃台の発熱，10日前から両足に紫斑が出現した．5日前からは歩行困難を自覚したため受診した．体温37.2℃．脈拍76/分，整．血圧148/88mmHg．眼瞼結膜は貧血様である．心音と呼吸音とに異常を認めない．腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない．両側の膝下から足先までの痛覚と触覚の低下，両側の足の振動覚と位置覚の低下を認める．徒手筋力テストで右足関節の背屈は2，底屈は4，左足関節の背屈は3，底屈は4と低下している．両側の膝蓋腱反射とアキレス腱反射は消失している．病的反射はない．尿所見：蛋白2＋，潜血2＋，沈渣に赤血球円柱1～4/1視野．血液所見：赤血球318万，Hb 10.1g/dL，Ht 31％，白血球9,980（分葉核好中球49％，好酸球5％，単球6％，リンパ球40％），血小板21万．血液生化学所見：総蛋白7.4g/dL，アルブミン3.2g/dL，IgG 1,980mg/dL（基準960～1,960），IgA 297mg/dL（基準110～410），IgM 113mg/dL（基準65～350），AST 28IU/L，ALT 16IU/L，LD 177IU/L（基準176～353），CK 27IU/L（基準30～140），尿素窒素21mg/dL，クレアチニン1.1mg/dL，Na 135mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 98mEq/L．CRP 2.9mg/dL．下肢の写真を次に示す
108d033
check すべきポイント
- 76歳と高齢者
- 5週間前からしびれ、徐々に進行
- 体温 37.2℃
- 紫斑あり
- 腎機能障害あり(以前の事は書かれてないが5週間前から進行してると考えると急速進行性糸球体腎炎に合致)
- 好酸球 正常範囲
104I63
65歳の女性．労作時呼吸困難，発熱および体重減少を主訴に来院した．半年前から空咳があり，階段を昇るときに息切れを自覚していた．1ヵ月前から38℃を超える発熱が持続し，抗菌薬を服用したが軽快しなかった．体重が1ヵ月で2kg減少した．最近，関節痛や筋肉痛も自覚するようになった．朝のこわばりはない．心音と呼吸音とに異常を認めない．関節腫脹と筋力低下とを認めない．尿所見：蛋白2＋，潜血3＋．血液所見：赤血球317万，Hb 9.5g/dL，Ht 26％，白血球12,500，血小板55万．血液生化学所見：クレアチニン 2.4mg/dL，CK 70IU/L（基準30～140）．免疫学所見：CRP 14.5mg/dL，リウマトイド因子〈RF〉陽性．
決定打に乏しい所見だが、高齢者で筋肉痛・関節痛・リウマトイド因子陽性など膠原病らしき症状が見られ、肺症状(空咳、労作時呼吸困難) ＋ 腎障害(尿蛋白陽性、尿潜血陽性)が同時に発症していることより顕微鏡的多発血管炎を疑う。
皮膚筋炎では筋肉痛はあるものの、筋力低下は認めない。
99A35 半月体形成性糸球体腎炎
65歳の男性．感冒症状のため近医を受診したところ，蛋白尿を指摘され精査のため来院した．尿所見：蛋白3＋，糖（－），潜血2＋，沈渣に赤血球10～20/1視野，白血球3～5/1視野．血液所見：赤血球400万，Hb 13.0g/dL，Ht 39％．血清生化学所見：空腹時血糖90mg/dL，総蛋白6.4g/dL，アルブミン4.0g/dL，尿素窒素32mg/dL，クレアチニン4.0mg/dL，尿酸8.0mg/dL，総コレステロール200mg/dL．腹部超音波検査で腎臓の萎縮を認めない．腎生検の光顕PAS染色標本を次に示す．
99a035 半月体形成性糸球体腎炎
- 65歳と比較的高齢であること
- 腎不全はあるものの腎の萎縮がない(慢性腎不全は否定的)
- 貧血、ネフローゼ症候群は呈していない
- 断定では出来ないが急速進行性糸球体腎炎
EGPA 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症
喘息などのアレルギー既往が100％
EGPAはアレルギー素因があり喘息もしくはアレルギー鼻炎などのアレルギー既往があることが重要。
血液所見で好酸球増加、IgE高値
これもI型アレルギーの素因があることを示唆する。
102I65 EGPAの症例
32歳の女性．両下肢の筋肉痛としびれ感とを主訴に来院した．2週前から両下肢の症状が出現し，徐々に悪化した．2年前から気管支喘息と診断され治療中である．体温37.2℃．脈拍72/分，整．血圧110/64mmHg．胸部背面で軽度のwheezesを聴取し，下肢の筋力低下と下腿の感覚低下とを認める．血液所見：赤沈32mm/1時間，白血球12,400（桿状核好中球2％，分葉核好中球40％，好酸球29％，好塩基球1％，単球5％，リンパ球23％），血小板44万．血液生化学所見：IgE 786IU/mL（基準250未満），尿素窒素9.2mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，AST 22IU/L，ALT 18IU/L，CK 56IU/L（基準40～200）．CRP 4.2mg/dL．
MPA 顕微鏡的多発血管炎と所々比較しながら見ていこう！
- 32歳女性(MPAのような高齢者ではない)
- 筋肉痛、しびれ出現、筋力低下を伴う(多発単神経炎)
- 2年前気管支喘息に罹患
- 好酸球、IgE高値
- 腎機能障害は認めない(尿素窒素9.2mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL)
108I44
52歳の男性．持続する喘鳴，手足のしびれ感および発熱を主訴に来院した．2年前から喘鳴が出現し，気管支喘息と診断され自宅近くの診療所で治療を継続している．3ヵ月前から四肢のしびれ感が出現した．四肢のしびれ感が増強するとともに2週前から発熱を繰り返すようになったため紹介入院となった．喫煙歴はない．ペットは飼育していない．粉塵吸引歴はない．体温38.6℃．脈拍112/分，整．血圧140/90mmHg．呼吸数24/分．四肢末梢に軽度の表在・深部感覚の低下を認める．尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血（－），沈渣に白血球を認めない．血液所見：赤血球488万，Hb 14.1g/dL，Ht 42％，白血球17,600（桿状核好中球2％，分葉核好中球53％，好酸球30％，好塩基球1％，単球1％，リンパ球13％），血小板28万．血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL，アルブミン3.9g/dL，クレアチニン0.7mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 101mEq/L．免疫血清学所見：CRP 12mg/dL，β-D-グルカン3.3pg/mL（基準10以下），抗好中球細胞質抗体PR3-ANCA 10EU/mL未満（基準10未満），MPO-ANCA 90EU/mL（基準20未満），IgE 2,180IU/mL（基準250未満）．動脈血ガス分析（鼻カニューラ3L/分 酸素投与下）：pH 7.37,PaCO2 45Torr,HCO3- 25 mEq/L
- 52歳男性(MPAのような高齢者ではない)
- 2年前気管支喘息に罹患
- 好酸球、IgE高値
- 腎機能障害は認めない(尿蛋白陰性、尿潜血陰性、クレアチニン0.7mg/dL)
- MPO-ANCA高値
MPAとEGPAの鑑別点まとめ
医師国家試験的にはMPO-ANCA高値ならばMPA顕微鏡的多発血管炎、EGPA 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症のどちらかなので
血管炎の非特異的な症状(持続する発熱、倦怠感)や筋肉痛、筋力低下、感覚低下、しびれなどの多発単神経炎の症状に加え、下記のような鑑別点で見分けていく。
| MPA | EGPA |
| 高齢者
急速進行性糸球体腎炎 肺症状(肺胞出血、間質性肺炎) |
喘息もしくはアレルギー性鼻炎の先行
好酸球↑↑ IgE ↑ |
最後に...ANCA陰性≠ANCA関連血管炎 とは限らない
ANCAは特徴的であるが、全ての症例でANCAが陽性になるわけではない。
EGPA 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症<旧: Churg-Strauss症候群>においては約50% がMPO-ANCA陽性になる。
PR3-ANCAは、GPA 多発血管炎性肉芽腫症に特徴的であるが、MPAやEGPAも鑑別にはあがる。
特発性半月体形成性腎炎でもANCAは検出されるがこれはMPA顕微鏡的多発血管炎の人限局型と捉えると考えやすい。
治療はステロイド+シクロフォスファミド
ステロイド投与する。治療抵抗例、重症例では免疫抑制剤(シクロフォスファミドなど)をする。
【109I76】
60歳の女性．呼吸困難を主訴に来院した．3週前から乾性咳嗽が，2週前から血痰が出現した．昨日から38℃台の発熱と呼吸困難とを生じたため受診した．意識は清明．身長150cm，体重48kg．体温37.4℃．脈拍92/分，整．血圧124/86mmHg．呼吸数24/分．SpO2 90％（room air）．眼瞼結膜は貧血様である．心尖部にⅡ/Ⅵの汎〈全〉収縮期雑音を聴取する．右胸部と右背部とにfine cracklesを聴取する．尿所見：比重1.011，蛋白1＋，潜血2＋．血液所見：赤血球280万，Hb 8.2g/dL，Ht 28％，白血球13,600（桿状核好中球10％，分葉核好中球81％，好酸球1％，単球3％，リンパ球5％），血小板36万．血液生化学所見：アルブミン3.3g/dL，AST 50IU/L，ALT 30IU/L，LD 710IU/L（基準176～353），尿素窒素16mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL．免疫血清学所見：CRP 16mg/dL，抗核抗体160倍（基準20以下），MPO-ANCA 300EU/mL（基準20未満）．胸部CTを次に示す．
治療として適切なのはどれか．2つ選べ．
ａ フロセミド
ｂ ニトログリセリン
ｃ シクロホスファミド
ｄ 副腎皮質ステロイド
ｅ サラゾスルファピリジン
